아는 만큼 보이는, 배상책임보험

발목골절수술과 10일 간의 입원을 끝내고, 퇴원수속을 대기하는 중에 한 남성이 "혹시 어디서 크게 다치셨나봐요?"라고 말을 걸었다. 안면식도 없는 이의 갑작스런 접근을 경계한 채 병원비 수납을 이어갔지만, 그는 한발 뒤쪽에서 실비의료보험 청구를 위한 발급서류들을 세심하게 알려주었다. 그 순간 감이 스쳐갔다. 평소 위험하다고 생각해온 아파트 놀이터 시설에서 사고가 난 상황에 못내 분개하였지만, 마땅히 취해야할 조치가 생각나지 않아 답답해했던 가두리에서 탈출할 수도 있겠다는 감. 나는 그에게 사고의 자초지종을 설명한 후, 그가 손해사정사라는 것을 알게 되었다. 이후 손해사정사는 사고현장 사진과 CCTV를 살펴본 후, 아파트가 가입한 시설물배상책임보험을 청구해 볼 실익이 있다고 조언하여 함께 진행 중에 있다. 손해보험사에 재직한 경력이 있었음에도, 그 동안 손해사정사의 역할을 모르고 살았다는 것이 무안했다. 오늘은 손해사정사와 배상책임보험에 대해서 간단히 살펴보자.

 

손해보험의 파수꾼, 손해사정사

 

1977년 도입된 손해사정제도은 보험사고 발생시 객관적이고 공정하게 확인한 손해사실과 그에 기반하여 산정된 손해액으로 적정한 보험금이 지급되도록 함을 목적으로 한다. 흔히 말하는 8대 전문자격사(변호사·변리사·법무사·노무사·회계사·세무사·관세사·감정평가사)에는 해당되지 않는다. 대부분의 보험금 청구는 서류심사만으로 이뤄지지만, 전체 보험금 청구건 중 약 3% 수준은 손해사정이 이뤄진다. 손해사정업무를 수행한 손해사정사는 손해사정서를 작성할 의무가 있는데, 이 손해사정서에는 보험계약 사항, 사고조사·손해조사 내용, 보험금 지급책임의 범위, 손해액·보험금 사정액 등의 내용이 포함된다. 손해사정사는 아래의 3가지 형태(고용·위탁·독립)로 업을 영위하게 된다. 

 

고용손해사정사 : 보험사 직원으로 고용된 자
위탁손해사정사 : 자회사 내지 협력업체인 손해사정업에 소속된 자

독립손해사정사 : 손해사정을 독립적으로 수행하는 자

 

전체 손해사정사의 80% 이상은 보험사의 입장을 대변하는 고용·위탁손해사정사이고, 나머지가 손해를 입은 고객의 입장에서 일하는 독립손해사정사이다. 「보험업법」제189조에서는 이해관계가 있는 손해사정사는 공정성과 독립성을 훼손할 우려가 있으므로 당초부터 배제되어야 한다고 규정하고 있는데, 이를 자기손해사정 금지의 원칙이라 한다. 하지만 시행령 제99조에서는 예외적으로 보험사가 손해사정업을 하는 자회사를 두고 위탁하는 형태를 허용함으로써 사실상 자기손해사정을 실시해왔고, 이는 보험소비자의 권익 보호가 제대로 이뤄지지 않았음을 의미한다고 볼 수도 있다. 매년말이면 보험소비자들은 손해보험사와 그 소속직원들의 높은 순이익과 성과급을 허망하게 바라볼 밖에 없다. 실제 전체 보험민원 중에서 손해사정 관련이 40% 수준이라고 한다. 2019년 6월 금융위원회는 보험협회 자율규제로 모범규준을 만들고 2020년부터 이를 시행하도록 했다. 이후 보험사들은 「보험계약자 등의 손해사정사 선임권」을 보험소비자에게 알려야 하는 의무가 생겼다. 문제는 해당권리의 유일한 안내주체가 보험사라는 점이다. 

 

약자 편에 선 개인사업자, 독립손해사정사

 

의료자문은 의학적인 내용에 대해 분쟁(법적분쟁, 보험분쟁 등)에 있어서 그 판단을 위해 의사에게 자문을 구하는 것을 말한다. 보험사가 의료자문을 요구하는 이유는 주치의의 평가가 객관적이지 못하니, 제3의 의사로부터 받은 객관적인 의견을 근거로 보험금 지급사유의 적정성을 판단하겠다는 것이다. 「보험약관 규정에 부합 여부에 대한 의학적 소견」은 의사들이 평소에 수행하는 치료를 위한 소견과는 초점의 차이가 있기 때문에, 보험 관련 의료자문에 특화된 의사그룹이 있을 것이다. 여기서 분명히 해야 할 것은 보험사가 뭔가 동의를 구하는 경우, 선뜻 동의에 응하면 안된다는 것이다. 논리(이론·사례·판례)와 인적네트워크를 최대한 활용하여 보험사를 상대해야 하는 독립손해사정사도 자신만의 법률자문·의료자문 라인이 있을 것이다. 독립손해사정사는 근거서류와 관련판례들을 토대로 최대한 높은 손해액을 산정한 후, 손해사정서를 작성하여 보험사에 보낸다. 보험사 내부규정에 따라 다르겠지만, 보험사도 일정금액 이상의 접수건에 대해서는 별도의 조사와 자문(법률·의료)을 통해 보험금을 최대한 낮출려고 노력한다. 그에 따른 의견대립으로 인해 보험금 지급이 수개월 지속되는 경우도 있다.

 

실무적으로는 손해사정서의 법적 효력이 없어, 보험사와 독립손해사정사 간에 손해사정서의 보완·정정 과정에서 감독규정이 준수되지 않음에 따라, 독립손해사정사가 보험소비자와 보험사 사이에서 중재·화해 등의 행위를 할 여지가 발생하게 된다. 하지만 이는 「변호사법」 제109조 위반에 해당할 여지가 있으므로 주의해야 한다. 법원은 손해사정사의 행위를 손해조사, 손해액의 사정, 보험사에 대한 의견개진으로 한정하고, 합의·절충·중재는 손해사정의 업무범위를 벗어난 변호사법의 화해사무로 보고 있다. 반면, 보험사와 그 직원은 통상 부정액보험에 대하여 화해를 진행하고 있지만, 이를 관행적으로 묵인해오고 있다고 한다. 보험사가 아닌 위탁손해사정업체도 변호사법 위반에서 자유롭지 않다. 

 

직접 가입하지 않은, 배상책임보험

 

배상책임보험(liability insurance)는 피보험자가 소유·사용·관리하는 시설 및 그 용도에 따른 일련의 활동으로 인한 사고로 제3자의 신체 및 재산상에 손해를 입혀 법률상 손해배상책임(legal liability)을 부담함으로써 입은 손해를 보험자가 보상하는 보험이다. 배상책임보험은 인적·물적 손해가 발생하여도 그 손해 자체가 보험담보의 대상이 아니며, 그로 인해 피보험자가 법률상 손해배상을 부담하는 경우여야 한다. 사회가 발전함에 따라 시설배상책임의 유형이 달라지고 있는데, 장소 중심에서 행위 중심으로 전환되고 있다. 대표적인 배상책임보험으로는 아래의 유형이 있다. 

 

시설소유자배상책임보험 : 시설(건물·체육시설·설비 등) 이용 중 발생한 사고

일상생활배상책임보험 : 일상생활 중 발생한 사고 

영업배상책임보험 : 영업행위와 관련하여 발생한 사고

생산물배상책임보험 : 구매자가 상품 사용 중 발생한 사고 
국가배상책임 : 공무원 내지 영조물로 인한 사고

몰라서 놓치게 되는, 시설소유자배상책임보험

 

대부분의 대형건물·아파트는 시설소유자배상책임보험에 가입되어 있는데, 건물·단지 내의 공용부에서 제3의 이용자가 사고를 당한 경우를 대비하기 위함이다. 그러나 사고가 발생했다고 하여 보험처리가 무조건 되지는 않는다. 하자(시설물)·과실(관리자)이 존재해야만 하고, 이를 피해자가 입증해야 한다. 그래서 사고 직후 그와 관련한 증거물(CCTV, 현장사진, 목격자 진술 등)을 수집·확보하여야 한다. 배상주체도 피해자의 과실이 클수록 과실상계로 따라 보상금을 줄일 수 있는데, 이를 위해 분쟁과정에서 피해자의 과실을 적극적으로 주장할 수 밖에 없다. 「민법」상의 과실상계는 채무불이행·불법행위에 의해 손해를 배상해야 될 경우, 배상책임의 유무와 배상액의 산정에 있어서 채권자·피해자의 과실을 참작하는 것을 말한다. 

 

한국의 대표적인 주택형태인 아파트는 그 규모에 비해 관리인력이 부족한 것이 현실이며, 이로 인한 관리 부주의나 시설물 하자로 아파트 단지 내 사고가 많이 발생한다. 우선 단지 내에서 사고를 당한 경우에는, 관리사무소를 방문하여 사고경위를 진술한 후 보험접수를 요청하여야 한다. 사고를 당한 직후에는 경황도 없을 뿐더러, 시설소유자배상책임보험에 대한 존재 자체를 몰라서 그냥 넘어가는 경우가 많다. 만약 관리사무소가 보험접수를 거부한다면, 피해자가 보험증권를 확보한 후 보험사에 직접 접수할 수도 있다. 만약 피해자에게 전적으로 과실이 있는 사고라도, 배상책임보험 내에 구내치료비 담보에 가입된 상태라면 구내치료비 한도금액 만큼은 도의적으로 보상이 가능하다고 한다. 반면 시설소유자의 과실이 일부 인정되는 사고라면, 배상책임보험에 따라 여러 항목의 보험금이 지급된다. 

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생각보다 다양한, 배상책임보험 보상항목

 

배상책임보험은 개인보험(손해보험·생명보험·실비의료보험)의 중복수령이 가능하다. 「소득세법」에서는 과세표준인 소득의 종류 및 그 세율을 규정하고 있는데, 보험사로부터 수령한 손해배상금은 과세대상으로 규정되어 있지 않다. 이는 손해배상금을 수령한 피보험자(내지 보험수익자)의 정신적·물질적 부담을 줄여주기 위한 국가의 사회정책상의 배려라고 한다. 배상책임보험의 보상항목은 다음과 같다. 

 

위자료 : 신체 노동능력상실율 소견에 따른 산식(과실·장해율 중요)

(입원)일실수익 : 입원기간 일을 하지 못해 생긴 손해
(장해)일실수익 : 후유장해(장해율)에 따른 소득감소 부분

(직불)치료비 : 실제 치료비용

(향후)치료비 : 성형치료비, 내고정물제거비용 등
기타손해액 : 간병비용, 휴업손해액, 통원치료비 등

 

위자료는 사고로 인해 피해자가 정신적으로 입게된 고통에 대한 금전적 보상이다. 위자료의 산정은 일률적으로 판단하기 어려운데, 이는 참작사유의 제한은 없으며, 법원의 폭 넓은 재량이 인정되기 때문이다. 실제로 실무재판에서도 위자료를 획일적으로 정하지 않고 다른 배상액이나 사고내용 등을 종합적으로 판단하여 법원이 폭넓은 재량을 보여준다. 법원별로 기준의 차이가 나는 이유이기도 하다. 결국 위자료 산정에 있어서 과실·장해율이 가장 중요한 요소이기 때문에, 배상책임사고로 치료를 받고 있거나 보험사와 손해액 때문에 분쟁이 있는 경우에는 전문손해사정사와 상담해야 한다.

 

후유장해(영구장해)는 치유 이후에도 남아 있는 정신·신체의 영구적인 훼손상태를 의미하며, 일시적인 훼손은 후유장해에 해당되지 않는다. 장해(보상적 개념)와 혼용되는 개념으로 장애(의학적 개념)이 있다. 또 보험업계에서는 영구장해보다는 한시장해(1년·2년·3년·5년·10년)를 더 흔하게 사용하는데, 이는 비영구적 노동능력상실에 대한 보상금을 산정하기 위함이다. 대부분의 보험사는 영구장해로 인정하는 상해범위를 명백히 치유가능성이 없는 경우(사지절단, 실명, 신경계 손상마비 등)에 한정하고 있다. 간혹 관절면을 침범한 골절을 영구장해로 인정해주기도 하는데, 이는 한 번 손상된 관절에는 관절염이 발생한 확률이 높기 때문이다. 실제 보험사 직원들도 한시장해 2~5년을 가장 널리 부여하고 있다고 한다.

 

장해일실수익을 입증하기 위해서는 사고시점으로부터 최소 6개월이 경과한 시점에 장해평가를 받아야 하는데, 후유증을 판정하기 위해서는 어느 정도 치료가 완료되어야만 가능하기 때문이다. 배상책임보험의 보상금 지급시점이 사고 이후 7개월 이상 소요되는 이유이다. 장해일실수익은 배상책임보험 보상금에서 가장 큰 비중을 차지하는 만큼, 보험사는 피해자에게 호의적이지 않은 후유장애진단서에 기반하여 기본보상만 인정하려 하거나, 선심을 쓰듯이 합의유도를 취할 수도 있다. 보험사에서 선뜻 제시한 합의금은 그들이 책정하고 있는 합의 가능한 금액구간의 하단에 위치한 금액일 수도 있다는 점을 인지해야 한다. 보험사의 합의전략·내부성과기준을 이해한다면, 그들의 약점·조급함을 활용하여 협상의 우위를 점할 수 있다. 설사 합의불발로 민사소송까지 진행되더라도 크게 불안해 할 필요없다.

 

일실수익 산정의 핵심, 장해율

 

노동능력상실률(장해율)을 평가하는 방식으로는 크게 2가지가 있는데, 맥브라이드(배상책임보험·자동차보험)와 AMA(개인보험 중 상해후유장해특약)이다. 보통 사고일로부터 6개월 이후에 장해평가를 실시한다.

 

맥브라이드(Mc.Bride)는 1936년 미국 정형외과 교수 맥브라이드가 인체의 노동능력 상실에 대한 평가를 직업·장해부위를 백분율로 세분화·도표화한 것으로, 오직 발목의 운동각도만 평가한다. 보행불편·통증·근력 등은 평가대상이 되지 않는다. 이전 글 <생각만큼 강하지 않은, 발목뼈>에서는 발목관절에서 만나는 3개의 뼈(경골·비골·거골)과 삼과(내측복사·외측복사·후측복사)에 대해서 언급했었다. 수술(적극적 치료)을 시행한 경우, 일반적인 발목상해의 장해율·장해기간은 다음과 같다.

 

발목인대파열 : 장해율 14%, 한시장해 2~3년

발목골절 : 장해율 14%, 한시장해 3~5년

관절면을 침범한 삼과골절 : 장해율 23%, 영구장해 가능

 

후유장해진단서에는 맥브라이드 방식의 장해율·장해기간(영구장해 여부)이 기재되고, 손해액을 산정하기 위해서 2가지 요소(과실율·피해자소득)가 더 필요하다. 장해기간은 호프만계수(hoffmann coefficient, 상한 240)로 표현되는데, 영구장해라고 하더라도 잔여가동연한(65세에서 나이 차감)을 기준으로 호프만계수가 정해진다. 참고로 호프만계수는 기간과 비례하지 않는다. 가령 장해기간 5년과 20년을 비교하면, 아래의 호프만계수 차이는 4배에 미치지 못하는 3배 가량이다. 

 

5년(한시·60개월) : 53.4545

20년(영구·240개월) : 166.1055 

 

개인보험 중 상해후유장해특약의 처리로 보상받기 위해서는 AMA(American Medical Associatioin, 미국의학학회) 방식으로 장해율을 평가해야 한다. 평가대상자의 사정(직업·연령·신분 등)을 고려하지 않고, 오로지 일상생활에서의 신체제한정도에 따라서만 장해정도를 백분율로 평가한다. 개인보험에서의 장해분류표와 AMA방식이 동일한 것은 아니므로, 보험약관의 평가기준에 맞는 서류를 발급할 필요가 있다. 맥브라이드 방식과는 달리 5년 미만의 한시장해는 보험금 지급대상에서 제외된다. 즉 영구장해와 5년 이상의 한시장해가 보상대상이며, 5년 이상의 한시장해는 영구장해 보상금액의 20%만 지급된다. 보험금은 담보금액(보통 1천만원~1억원)에 장해율을 곱하여 산정된다. 

 

또 다른 중요한 핵심, 과실비율

 

장해율에 따라 산정된 배상금이 피해자에게 전액 지급되는 경우는 드물다. 이는 상해사고에 있어서 피해자의 과실도 어느 정도는 있기 때문에, 이를 가해자의 과실과 상계해야 하기 때문이다. 과실상계는 채무불이행·불법행위에 관하여 채권자·피해자에게 과실이 있는 때에 손해배상의 책임과 그 금액을 정함에 있어 이를 참작하는 것을 말한다. 과실상계를 위한 과실비율은 보통 10%p 단위로 설정되는데, 법원은 일반적으로 피해자의 과실을 20~30%로 한다. 물론 케이스에 따라서 0%, 50%, 100%도 있을 수 있다. 손해액이 큰 상해사고에서는 과실비율 10%의 차이에 따라 수백~수천만원이 오가기도 한다.

 

상해사고는 유사한 사고유형의 조정사례·판례 등을 참고하여, 과실비율의 예측이 어느 정도 가능하다. 하지만 보험사는 피해자의 부족한 경험·정보력을 파고들며 피해자에게 불리한 과실비율을 제시할 가능성이 크기 때문에, 전문가의 도움을 받을 필요가 있다. 합의단계에서는 손해사정사가 도움을 줄 수 있고, 소송단계에서는 당연히 변호사가 그 역할을 할 것이다. 피해자의 과실비율을 줄이기 위해서는 무엇보다 사고 직후부터 입증자료를 최대한 신속하게 수집해야 한다. 피해자의 소득은 소득증빙서류(원천징수영수증·소득증명증명원)를 통해 객관적으로 입증이 가능하지만, 소득증빙이 어려운 직종은 보통인부 노임단가가 적용된다. 보험사는 보상금을 낮추기 위해 세후소득을 내세울 수도 있으나, 일실이익을 산정하는 과정에서 피해자의 소득에서 소득세 등을 공제하는 것은 부당하다는 것이 대법원의 입장이다.

 

보험사고 발생시에 지급할 보험금이 미리 정해진 보험을 정액보험이라고 하는 반면, 보험금액의 범위내에서 실손(실제 손해)보상되는 보험을 부정액(실손)보험이라 한다. 정액보험은 미리 정해진 보험금을 수령하기 때문에 실손에 따라 이익·손실이 생기는 반면, 실손보험은 실손만큼 보상하기 때문에 한도 내에서는 이익·손실이 없다. 일반적으로 생명보험(인보험)이 정액보험에 해당되며, 손해보험(상해·질병보험)는 거의 실손보험이 많다. 일반적으로 보험계약의 당사자는 보험료를 납부하는 보험계약자와 보험자(보험사)이며, 피보험자는 보험사고를 당했거나 보험사고의 발생에 따라 보상을 받는 주체를 말한다. 보험수익자도 보험사로부터 보험금과 혜택을 받는 자를 의미하는데, 피보험자와 보험수익자를 달리 설정하기 위해서는 피보험자의 동의가 필요하다. 일반적으로 손해보험은 보험수익자의 개념 없이 피보험자만 있는 반면, 생명보험에서는 피보험자와 보험수익자가 구분된다. 시설소유자배상책임보험은 보험계약자는 시설소유자인 반면, 피보험자는 계약 당시에 특정되지 않은 제3자가 된다. 그래서 보험사고의 피해자인 제3자는 배상책임보험의 피보험자의 지위에 있음을 인지 못하는 경우가 많다. "아는 만큼 보인다"는 문구가 가장 잘 어울리는 분야가 보험이 아닐까.