다양하지만 하나도 모르는, 보상항목

배상책임보험은 보험계약자가 사고로 제3자(피해자·피보험자)의 신체·재산상에 손해를 입혀 법률상 손해배상책임을 부담함으로써 입은 손해를 보험자(보험사)가 보상하는 보험이다. 이전 글 <아는 만큼 보이는, 배상책임보험>에서 배상책임보험의 종류에 대해 언급한 바 있다. 보험사는 보상금액을 최대한 적게 부담해야 하기에, 피해자에게 제대로된 금액산정내역을 제공하지 않을 가능성이 높다. 상황에 따라서는 소송까지 가야 할 수도 있는데, 법원의 개입이 피해자에게 유리할 수 있는 이유 중의 하나가 제대로 산정된 보상금액내역이다. 손해배상소송을 기본적으로 이해하고, 배상책임보험을 바라보면 더 깊은 이해가 가능하다. 오늘은 보상금액이 산정되는 과정을 살펴보자. 

 

생각보다 다양한, 배상책임보험 보상항목

 

배상책임보험은 개인보험(손해보험·생명보험·실비의료보험)의 중복수령이 가능하다. 「소득세법」에서는 과세표준인 소득의 종류 및 그 세율을 규정하고 있는데, 보험사로부터 수령한 손해배상금은 과세대상으로 규정되어 있지 않다. 이는 손해배상금을 수령한 피보험자(내지 보험수익자)의 정신적·물질적 부담을 줄여주기 위한 국가의 사회정책상의 배려라고 한다. 배상책임보험의 보상항목은 다음과 같다.

 

위자료 : 신체 노동능력상실율 소견에 따른 산식(과실·장해율 중요)

(입원)일실수익 : 입원기간 일을 하지 못해 생긴 손해
(장해)일실수익 : 후유장해(장해율)에 따른 소득감소 부분

(직불)치료비 : 실제 치료비용

(향후)치료비 : 성형치료비, 내고정물제거비용 등
기타손해액 : 간병비용, 휴업손해액, 통원치료비 등

 

위자료는 사고로 인해 피해자가 정신적으로 입게된 고통에 대한 금전적 보상이다. 위자료의 산정은 일률적으로 판단하기 어려운데, 이는 참작사유의 제한은 없으며, 법원의 폭 넓은 재량이 인정되기 때문이다. 실제로 실무재판에서도 위자료를 획일적으로 정하지 않고 다른 배상액이나 사고내용 등을 종합적으로 판단하여 법원이 폭넓은 재량을 보여준다. 법원별로 기준의 차이가 나는 이유이기도 하다. 결국 위자료 산정에 있어서 과실·장해율이 가장 중요한 요소이기 때문에, 배상책임사고로 치료를 받고 있거나 보험사와 손해액 때문에 분쟁이 있는 경우에는 전문손해사정사와 상담해야 한다.

 

가장 큰 보상금액, 장해일실수익

 

후유장해(영구장해)는 치유 이후에도 남아 있는 정신·신체의 영구적인 훼손상태를 의미하며, 일시적인 훼손은 후유장해에 해당되지 않는다. 장해(보상적 개념)와 혼용되는 개념으로 장애(의학적 개념)이 있다. 또 보험업계에서는 영구장해보다는 한시장해(1년·2년·3년·5년·10년)를 더 흔하게 사용하는데, 이는 비영구적 노동능력상실에 대한 보상금을 산정하기 위함이다. 대부분의 보험사는 영구장해로 인정하는 상해범위를 명백히 치유가능성이 없는 경우(사지절단, 실명, 신경계 손상마비 등)에 한정하고 있다. 간혹 관절면을 침범한 골절을 영구장해로 인정해주기도 하는데, 이는 한 번 손상된 관절에는 관절염이 발생한 확률이 높기 때문이다. 실제 보험사 직원들도 한시장해 2~5년을 가장 널리 부여하고 있다고 한다.

 

장해일실수익을 입증하기 위해서는 사고시점으로부터 최소 6개월이 경과한 시점에 장해평가를 받아야 하는데, 후유증을 판정하기 위해서는 어느 정도 치료가 완료되어야만 가능하기 때문이다. 배상책임보험의 보상금 지급시점이 사고 이후 7개월 이상 소요되는 이유이다. 장해일실수익은 배상책임보험 보상금에서 가장 큰 비중을 차지하는 만큼, 보험사는 피해자에게 호의적이지 않은 후유장애진단서에 기반하여 기본보상만 인정하려 하거나, 선심을 쓰듯이 합의유도를 취할 수도 있다. 보험사에서 선뜻 제시한 합의금은 그들이 책정하고 있는 합의 가능한 금액구간의 하단에 위치한 금액일 수도 있다는 점을 인지해야 한다. 보험사의 합의전략·내부성과기준을 이해한다면, 그들의 약점·조급함을 활용하여 협상의 우위를 점할 수 있다. 설사 합의불발로 민사소송까지 진행되더라도 크게 불안해 할 필요없다.

 

일실수익 산정의 핵심, 장해율

 

노동능력상실률(장해율)을 평가하는 방식으로는 크게 2가지가 있는데, 맥브라이드(배상책임보험·자동차보험)와 AMA(개인보험 중 상해후유장해특약)이다. 보통 사고일로부터 6개월 이후에 장해평가를 실시한다.

 

맥브라이드(Mc.Bride)는 1936년 미국 정형외과 교수 맥브라이드가 인체의 노동능력 상실에 대한 평가를 직업·장해부위를 백분율로 세분화·도표화한 것으로, 오직 발목의 운동각도만 평가한다. 보행불편·통증·근력 등은 평가대상이 되지 않는다. 이전 글 <생각만큼 강하지 않은, 발목뼈>에서는 발목관절에서 만나는 3개의 뼈(경골·비골·거골)과 삼과(내측복사·외측복사·후측복사)에 대해서 언급했었다. 수술(적극적 치료)을 시행한 경우, 일반적인 발목상해의 장해율·장해기간은 다음과 같다.

 

발목인대파열 : 장해율 14%, 한시장해 2~3년

발목골절 : 장해율 14%, 한시장해 3~5년

관절면을 침범한 삼과골절 : 장해율 23%, 영구장해 가능

 

후유장해진단서에는 맥브라이드 방식의 장해율·장해기간(영구장해 여부)이 기재되고, 손해액을 산정하기 위해서 2가지 요소(과실율·피해자소득)가 더 필요하다. 장해기간은 호프만계수(hoffmann coefficient, 상한 240)로 표현되는데, 영구장해라고 하더라도 잔여가동연한(65세에서 나이 차감)을 기준으로 호프만계수가 정해진다. 참고로 호프만계수는 기간과 비례하지 않는다. 가령 장해기간 5년과 20년을 비교하면, 아래의 호프만계수 차이는 4배에 미치지 못하는 3배 가량이다.

 

5년(한시·60개월) : 53.4545

20년(영구·240개월) : 166.1055

 

개인보험 중 상해후유장해특약의 처리로 보상받기 위해서는 AMA(American Medical Associatioin, 미국의학학회) 방식으로 장해율을 평가해야 한다. 평가대상자의 사정(직업·연령·신분 등)을 고려하지 않고, 오로지 일상생활에서의 신체제한정도에 따라서만 장해정도를 백분율로 평가한다. 개인보험에서의 장해분류표와 AMA방식이 동일한 것은 아니므로, 보험약관의 평가기준에 맞는 서류를 발급할 필요가 있다. 맥브라이드 방식과는 달리 5년 미만의 한시장해는 보험금 지급대상에서 제외된다. 즉 영구장해와 5년 이상의 한시장해가 보상대상이며, 5년 이상의 한시장해는 영구장해 보상금액의 20%만 지급된다. 보험금은 담보금액(보통 1천만원~1억원)에 장해율을 곱하여 산정된다.

 

또 다른 중요한 핵심, 과실비율

 

장해율에 따라 산정된 배상금이 피해자에게 전액 지급되는 경우는 드물다. 이는 상해사고에 있어서 피해자의 과실도 어느 정도는 있기 때문에, 이를 가해자의 과실과 상계해야 하기 때문이다. 과실상계는 채무불이행·불법행위에 관하여 채권자·피해자에게 과실이 있는 때에 손해배상의 책임과 그 금액을 정함에 있어 이를 참작하는 것을 말한다. 과실상계를 위한 과실비율은 보통 10%p 단위로 설정되는데, 법원은 일반적으로 피해자의 과실을 20~30%로 한다. 물론 케이스에 따라서 0%, 50%, 100%도 있을 수 있다. 손해액이 큰 상해사고에서는 과실비율 10%의 차이에 따라 수백~수천만원이 오가기도 한다.

 

상해사고는 유사한 사고유형의 조정사례·판례 등을 참고하여, 과실비율의 예측이 어느 정도 가능하다. 하지만 보험사는 피해자의 부족한 경험·정보력을 파고들며 피해자에게 불리한 과실비율을 제시할 가능성이 크기 때문에, 전문가의 도움을 받을 필요가 있다. 합의단계에서는 손해사정사가 도움을 줄 수 있고, 소송단계에서는 당연히 변호사가 그 역할을 할 것이다. 피해자의 과실비율을 줄이기 위해서는 무엇보다 사고 직후부터 입증자료를 최대한 신속하게 수집해야 한다. 피해자의 소득은 소득증빙서류(원천징수영수증·소득증명증명원)를 통해 객관적으로 입증이 가능하지만, 소득증빙이 어려운 직종은 보통인부 노임단가가 적용된다. 보험사는 보상금을 낮추기 위해 세후소득을 내세울 수도 있으나, 일실이익을 산정하는 과정에서 피해자의 소득에서 소득세 등을 공제하는 것은 부당하다는 것이 대법원의 입장이다.

 

"아는 만큼 보인다"

 

위 문구가 가장 잘 어울리는 분야가 보험이 아닐까 한다. 보험사고 발생시에 지급할 보험금이 미리 정해진 보험을 정액보험이라고 하는 반면, 보험금액의 범위내에서 실손(실제 손해)보상되는 보험을 부정액(실손)보험이라 한다. 정액보험은 미리 정해진 보험금을 수령하기 때문에 실손에 따라 이익·손실이 생기는 반면, 실손보험은 실손만큼 보상하기 때문에 한도 내에서는 이익·손실이 없다. 일반적으로 생명보험(인보험)이 정액보험에 해당되며, 손해보험(상해·질병보험)는 거의 실손보험이 많다.

 

일반적으로 보험계약의 당사자는 보험계약자(보험료 납부)와 보험자(보험사)이며, 피보험자는 보험사고의 발생에 따라 보상을 받는 주체를 말한다. 보험수익자도 보험사로부터 보험금·혜택을 받는 자를 의미하는데, 피보험자·보험수익자를 달리 설정하기 위해서는 피보험자의 동의가 필요하다. 일반적으로 손해보험은 보험수익자의 개념 없이 피보험자만 있는 반면, 생명보험에서는 피보험자·보험수익자가 구분된다. 시설소유자배상책임보험은 보험계약자는 시설소유자인 반면, 피보험자는 계약 당시에 특정되지 않은 제3자가 된다. 그래서 보험사고의 피해자인 제3자는 배상책임보험의 피보험자의 지위에 있음을 인지 못하는 경우가 많다.

 

배상책임보험 보상항목에서는 장해일실수익의 비중이 절대적으로 클 가능성이 높은 만큼, 가급적 영구장해와 낮은 과실비율을 확보하기 위해 신속·분주하게 노력해야 한다. 보험사가 가장 바라는 것이 소비자의 무관심·무지·게으름·소심함이라는 점을 잊지 말자.